Mae poen niwropathig ar ôl llawdriniaeth yn broblem gyffredin, hyd yn oed os yw'r claf yn y cyflwr gorau.Fel mathau eraill o boen anafiadau i'r nerfau, mae poen niwropathig ar ôl llawdriniaeth yn anodd ei drin ac fel arfer mae'n dibynnu ar boenliniarwyr cynorthwyol, megis cyffuriau gwrth-iselder a gwrthgonfylsiynau, ac atalyddion nerfau.Datblygais driniaeth gan ddefnyddio asid hyaluronig traws-gysylltiedig sydd ar gael yn fasnachol (Restylane a Juvéderm), sy'n darparu rhyddhad sylweddol hirhoedlog heb sgîl-effeithiau.
Defnyddiwyd asid hyaluronig traws-gysylltiedig am y tro cyntaf i drin poen niwropathig yng Nghyfarfod Blynyddol 2015 Academi Meddygaeth Poen America yn National Harbour, Maryland.1 Mewn adolygiad siart ôl-weithredol 34 mis, astudiwyd 15 o gleifion poen niwropathig (7 menyw, 8 dyn) a syndromau poen 22.Oedran cyfartalog y cleifion oedd 51 oed a hyd y boen ar gyfartaledd oedd 66 mis.Y sgôr poen ar gyfartaledd ar raddfa analog weledol (VAS) cyn triniaeth oedd 7.5 pwynt (allan o 10).Ar ôl triniaeth, gostyngodd VAS i 10 pwynt (allan o 1.5), a hyd cyfartalog y rhyddhad oedd 7.7 mis.
Ers i mi gyflwyno fy ngwaith gwreiddiol, rwyf wedi trin 75 o gleifion â syndromau poen tebyg (hy, niwralgia ôl-herpetig, twnnel carpal a syndrom twnnel tarsal, tinitws paralytig Bell, cur pen, ac ati).Oherwydd y mecanwaith gweithredu posibl yn y gwaith, dynodais y driniaeth hon fel analgesia matrics niwral traws-gysylltiedig (XL-NMA).2 Rwy'n darparu adroddiad achos claf â phoen gwddf a dwylo parhaus ar ôl llawdriniaeth asgwrn cefn ceg y groth.
Mae asid hyaluronig (HA) yn proteoglycan, polysacarid anionig llinol 3 sy'n cynnwys unedau ailadroddus o asid glucuronic a N-acetylglucosamine.Mae'n bresennol yn naturiol yn y matrics allgellog (ECM) (56%) o'r croen, 4 meinwe gyswllt, meinwe epithelial a meinwe nerfol.4,5 Mewn meinweoedd iach, ei bwysau moleciwlaidd yw 5 i 10 miliwn o daltons (Da)4.
Mae HA traws-gysylltiedig yn gosmetig masnachol a gymeradwyir gan yr FDA.Fe'i gwerthir o dan y brandiau Juvéderm6 (a weithgynhyrchir gan Allergan, cynnwys HA 22-26 mg / mL, pwysau moleciwlaidd 2.5 miliwn o daltons)6 a Restylane7 (a weithgynhyrchir gan Galderma), ac mae'r cynnwys HA yn 20 mg / Milliliters, y pwysau moleciwlaidd yw 1 miliwn o Daltons.8 Er bod y ffurf naturiol heb ei groesgysylltu o HA yn hylif ac yn cael ei fetaboli o fewn diwrnod, mae croesgysylltiadau moleciwlaidd HA yn cyfuno ei gadwynau polymer unigol ac yn ffurfio hydrogel viscoelastig, felly mae ei fywyd gwasanaeth (6 i 12 Mis) a chynhwysedd amsugno lleithder yn gallu amsugno 1,000 gwaith ei bwysau o ddŵr.5
Daeth dyn 60-mlwydd-oed i'n swyddfa ym mis Ebrill 2016. Ar ôl derbyn datgywasgiad ceg y groth C3-C4 a C4-C5, ymasiad posterior, awto-drawsblannu lleol a gosodiad mewnol segmentol ar ôl, parhaodd y gwddf A phoen dwylo dwyochrog.Sgriwiau ansawdd yn C3, C4, a C5.Digwyddodd anaf i’w wddf ym mis Ebrill 2015, pan syrthiodd am yn ôl yn y gwaith pan darodd ei wddf â’i ben a theimlo’n bawd ei wddf.
Ar ôl y llawdriniaeth, daeth ei boen a'i ddiffyg teimlad yn fwy a mwy difrifol, ac roedd poen llosgi difrifol parhaus yng nghefn ei ddwylo a'i wddf (Ffigur 1).Yn ystod hyblygrwydd ei wddf, ymledodd siociau trydan difrifol o'i wddf a'i asgwrn cefn i'w goesau uchaf ac isaf.Wrth orwedd ar yr ochr dde, mae diffyg teimlad y dwylo yn fwyaf difrifol.
Ar ôl cynnal profion myelograffeg a radiograffeg tomograffeg gyfrifiadurol (CT) a radiograffeg (CR), canfuwyd briwiau segmentol ceg y groth yn C5-C6 a C6-C7, a fydd yn cefnogi'r poen parhaus yn y dwylo a natur fecanyddol achlysurol fflecs gwddf Poen (hy, cyflyrau niwropathig eilaidd a phoen asgwrn cefn a radiculopathi C6-C7 acíwt).
Mae briwiau penodol yn effeithio ar wreiddiau nerf dwyochrog a segmentau llinyn asgwrn y cefn cysylltiedig o flaen, gan gynnwys:
Derbyniodd y llawfeddyg asgwrn cefn yr ymgynghoriad, ond teimlai nad oedd dim i'w gynnig am lawdriniaeth arall.
Ar ddiwedd mis Ebrill 2016, derbyniodd llaw dde'r claf driniaeth Restylane (0.15 mL).Perfformir y pigiad trwy osod porthladd gyda nodwydd 20 mesur, ac yna mewnosod microganwla 27 medr (DermaSculpt) gyda blaen di-fin.Er mwyn cymharu, cafodd y llaw chwith ei drin â chymysgedd o lidocaîn pur 2% (2 mL) a 0.25% bupivacaine pur (4 mL).Y dos fesul safle yw 1.0 i 1.5 mL.(Am gyfarwyddiadau cam wrth gam ar y broses hon, gweler y bar ochr.) 9
Gyda rhai addasiadau, mae'r dull chwistrellu yn debyg i'r bloc nerf confensiynol ar lefel arddwrn y nerf canolrifol (MN), nerf ulnar (CU), a nerf radial arwynebol (SRN) ar y lefel anatomegol.Blwch snisin - ardal trionglog y llaw a ffurfiwyd rhwng y bawd a'r bys canol.Pedair awr ar hugain ar ôl y llawdriniaeth, canfu'r claf fferdod parhaus yng nghledrau pedwerydd a phumed bysedd y llaw dde ond dim poen.Diflannodd y rhan fwyaf o'r diffyg teimlad yn y bysedd cyntaf, yr ail a'r trydydd bysedd, ond roedd poen yn dal i fod ym mlaenau'r bysedd.Sgôr poen, 4 i 5).Mae'r teimlad llosgi ar gefn y llaw wedi ymsuddo'n llwyr.Yn gyffredinol, teimlai welliant o 75%.
Ar ôl 4 mis, sylwodd y claf fod y boen yn ei law dde yn dal i wella 75% i 85%, ac roedd diffyg teimlad ochr bysedd 1 a 2 yn oddefadwy.Nid oes unrhyw adweithiau nac effeithiau andwyol.Nodyn: Cafodd unrhyw ryddhad o'r anesthesia lleol yn y llaw chwith ei ddatrys 1 wythnos ar ôl y llawdriniaeth, a dychwelodd ei boen i lefel sylfaenol y llaw honno.Yn ddiddorol, sylwodd y claf, er bod y boen llosgi a'r diffyg teimlad ar ben y llaw chwith ar ôl chwistrellu'r anesthetig lleol wedi cilio, fe'i disodlwyd gan fferdod annymunol a blin iawn.
Fel y soniwyd yn gynharach, adroddodd y claf, ar ôl derbyn XL-NMA, bod y boen niwropathig yn y llaw dde wedi gwella'n sylweddol.Ymwelodd y claf eto ddiwedd mis Awst 2016, pan adroddodd fod y gwelliant wedi dechrau lleihau ddiwedd mis Gorffennaf 2016. Cynigiodd ymyriad XL-NMA gwell ar gyfer y llaw dde, yn ogystal â thriniaeth XL-NMA ar gyfer y llaw chwith a'r ceg y groth -brachial area-dwyochrog, ysgwydd procsimol, ardal C4 a lefel C5-C6.
Ymwelodd y claf eto yng nghanol mis Hydref 2016. Dywedodd, ar ôl yr ymyriad ym mis Awst 2016, bod ei boen llosgi ym mhob man poenus wedi'i gynnal a'i leddfu'n llwyr.Ei brif gwynion yw poen diflas/difrifol ar wyneb cledr a chefn y llaw (gwahanol synwyriadau poen - mae rhai yn finiog a rhai yn ddiflas, yn dibynnu ar y ffibrau nerfol dan sylw) a thyndra o amgylch yr arddwrn.Roedd y tensiwn o ganlyniad i niwed i wreiddiau nerfol ei asgwrn cefn ceg y groth, a oedd yn cynnwys y ffibrau sy'n ffurfio pob un o'r 3 phrif nerf (SRN, MN, a'r Cenhedloedd Unedig) yn y llaw.
Sylwodd y claf ar gynnydd o 50% yn ystod symudiad cylchdro asgwrn cefn ceg y groth (ROM), a gostyngiad o 50% mewn poen ceg y groth a braich yn ardal ysgwydd procsimol C5-C6 a C4.Cynigiodd ychwanegiad XL-NMA o MN dwyochrog a SRN - roedd ardal y Cenhedloedd Unedig a gwddf-brachial yn parhau i wella heb driniaeth.
Mae Tabl 1 yn crynhoi'r mecanwaith gweithredu amlffactoraidd arfaethedig.Maent yn cael eu rhestru yn ôl eu hagosrwydd at y gwrth-nociception sy'n amrywio o ran amser - o'r effaith fwyaf uniongyrchol yn y 10 munud cyntaf ar ôl y pigiad i'r rhyddhad parhaol a hirfaith a welwyd mewn rhai achosion flwyddyn neu fwy.
Mae CL-HA yn gweithredu fel rhwystr amddiffynnol corfforol, gan ffurfio adran, gan wanhau actifadu gweithgareddau digymell mewn afferentau bwndel ffibr C a Remak, yn ogystal ag unrhyw effaps nociceptive annormal.10 Oherwydd natur polyanionig CL-HA, gall ei moleciwlau mawr (500 MDA i 100 GDa) ddadbolaru'r potensial gweithredu yn llwyr oherwydd maint ei wefr negyddol ac atal unrhyw drosglwyddo signal.Mae cywiro diffyg cyfatebiaeth LMW/HMW yn arwain at lid ardal rheoleiddio protein genyn 6 wedi'i ysgogi gan TNFα.Mae hyn yn sefydlogi ac yn adfer yr anhwylder crosstalk niwral imiwnedd ar lefel y matrics niwral allgellog, ac yn y bôn yn atal y ffactorau y credir eu bod yn achosi poen cronig.11-14
Yn y bôn, ar ôl anaf neu anaf matrics niwral allgellog (ECNM), bydd cyfnod acíwt cychwynnol o lid clinigol amlwg, ynghyd â chwyddo meinwe ac actifadu nociceptors ffibr Aδ a C.Fodd bynnag, unwaith y bydd y cyflwr hwn yn dod yn gronig, bydd llid meinwe a chroessiarad nerfau imiwn yn dod yn barhaus ond yn isglinigol.Bydd croniceiddio yn digwydd trwy ailfynediad a dolen adborth gadarnhaol, a thrwy hynny gynnal a chynnal y cyflwr pro-llidiol, cyn poen, ac atal mynediad i'r cyfnod iacháu ac adfer (Tabl 2).Oherwydd diffyg cyfatebiaeth LMW/HMW-HA, gall fod yn hunangynhaliol, a all fod o ganlyniad i aberrations genynnau CD44/CD168 (RHAMM).
Ar yr adeg hon, gall chwistrelliad CL-HA gywiro'r diffyg cyfatebiaeth LMW/HMW-HA ac achosi ymyrraeth cylchrediad y gwaed, gan ganiatáu i interleukin (IL)-1β a TNFα gymell TSG-6 i reoleiddio llid, trwy reoleiddio ac is-reoleiddio LMW- HA a CD44.Mae hyn wedyn yn caniatáu dilyniant arferol i gyfnod gwrthlidiol ac analgesig ECNM, oherwydd mae CD44 a RHAMM (CD168) bellach yn gallu rhyngweithio â HMW-HA yn gywir.I ddeall y mecanwaith hwn, gweler Tabl 2, sy'n dangos y rhaeadr cytocin a niwroimiwnoleg sy'n gysylltiedig ag anaf ECNM.
I grynhoi, gellir ystyried CL-HA yn ffurf Dalton arch-gawr o HA.Felly, mae wedi gwella a chynnal swyddogaethau safonol bioleg foleciwlaidd adferiad HMW-HA y corff dro ar ôl tro, gan gynnwys:
Wrth drafod yr adroddiad achos hwn gyda’m cydweithwyr, gofynnwyd yn aml i mi, “Ond sut mae’r effaith yn newid yn y driniaeth ymylol ymhell oddi wrth y briw gwddf?”Yn yr achos hwn, mae'r briwiau hysbys o bob CR a CT myelography Cydnabyddiaeth ar lefel y llinyn asgwrn cefn segmentau C5-C6 a C6-C7 (C6 a C7 gwreiddiau nerfol, yn y drefn honno).Mae'r briwiau hyn yn niweidio gwreiddyn y nerf a rhan flaenorol y llinyn asgwrn cefn, felly maent yn rhan agos o ffynhonnell hysbys y gwreiddyn nerf rheiddiol a llinyn asgwrn y cefn (hy, C5, C6, C7, C8, T1).Ac, wrth gwrs, byddant yn cefnogi'r boen llosgi cyson ar gefn y dwylo.Fodd bynnag, er mwyn deall hyn ymhellach, rhaid ystyried y cysyniad o ddod i mewn.16
Yn syml, niwralgia afferol yw, “…Er gwaethaf llai neu ansensitifrwydd i ysgogiadau gwenwynig allanol (hypoalgesia neu analgesia) i ran y corff, poen digymell difrifol yn rhan gorff distal yr anaf.”16 Gall gael ei achosi gan unrhyw niwed i'r system nerfol, yn ganolog ac yn ymylol, gan gynnwys yr ymennydd, llinyn asgwrn y cefn, a'r nerfau ymylol.Credir bod y nerf afferol yn ganlyniad i golli gwybodaeth o'r cyrion i'r ymennydd.Yn fwy penodol, mae ymyrraeth yn y wybodaeth synhwyraidd afferol sy'n cyrraedd y cortecs trwy'r llwybr spinothalamig.Mae parth y bwndel hwn yn cynnwys trosglwyddo poen neu fewnbwn nociceptive wedi'i ganolbwyntio i'r thalamws.Er nad yw'r union fecanwaith yn cael ei ddeall yn dda o hyd, mae'r model yn addas iawn ar gyfer y sefyllfa dan sylw (hy, nid yw'r gwreiddiau nerfau a'r segmentau llinyn asgwrn cefn hyn yn gwbl wahanol i'r nerf radial).
Felly, gan ei gymhwyso i'r boen llosgi ar gefn llaw'r claf, yn ôl y mecanwaith 3 yn Nhabl 1, rhaid i anaf ddigwydd i gychwyn cyflwr pro-llidiol, cyn-gwenwynig y rhaeadru cytocin (Tabl 2).Daw hyn o ddifrod corfforol i'r gwreiddiau nerfau yr effeithir arnynt a segmentau llinyn asgwrn y cefn.Fodd bynnag, gan fod ECNM yn endid niwroimiwn parhaus a gwasgaredig sy'n amgylchynu'r holl strwythurau niwral (hy, mae'n gyfan gwbl), mae'r niwronau synhwyraidd yr effeithir arnynt o'r gwreiddiau nerfau C6 a C7 yr effeithir arnynt a segmentau llinyn asgwrn y cefn yn barhaus ac mae cyswllt aelodau a chyswllt niwroimiwn ar cefn y ddwy law.
Felly, mae'r difrod yn y pellter yn ei hanfod yn ganlyniad i effaith rhyfedd yr ECNM procsimol yn y pellter.15 Bydd hyn yn achosi CD44, CD168 (RHAMM) i ganfod HATΔ, a rhyddhau cytocinau llidiol IL-1β, IL-6 a TNFα, sy'n actifadu a chynnal actifadu ffibrau C distal a nociceptors Aδ pan fo'n briodol (tabl 2, #3) .Gyda difrod ECNM o amgylch yr SRN distal, gellir bellach ddefnyddio XL-NMA yn llwyddiannus ar gyfer ymyrraeth yn y fan a'r lle i gyflawni cywiro diffyg cyfatebiaeth CL-HA LMW/HMW-HA a rheoliad llid ICAM-1 (CD54) (Tabl 2, #3-). cylch #5).
Serch hynny, mae'n wir yn galonogol cael rhyddhad parhaol dibynadwy rhag symptomau difrifol ac ystyfnig trwy driniaethau diogel a chymharol leiaf ymledol.Mae'r dechneg fel arfer yn hawdd i'w pherfformio, a gall yr agwedd fwyaf heriol fod yn nodi'r nerfau synhwyraidd, rhwydweithiau niwral, a'r swbstrad i'w chwistrellu o amgylch y targed.Fodd bynnag, gyda safoni technoleg yn seiliedig ar amlygiadau clinigol cyffredin, nid yw hyn yn anodd.
Amser post: Awst-12-2021